Внутренний контроль качества: что надо об этом знать

С принятием единых требований к внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности, установленных приказом Минздрава России от 07.06.2019 № 381н, у многих главных врачей и их заместителей встал вопрос: как исполнить требование приказа?

Приказ Минздрава России от 07.06.2019 № 381н обязывает каждую медицинскую организацию разработать положение о порядке организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

В положении о внутреннем контроле необходимо предусмотреть:

  • цель контроля;
  • задачи контроля;
  • кто будет проводить контроль качества медицинской деятельности;
  • лица, уполномоченные на контроль качества (комиссия или служба по внутреннему контролю, уполномоченное лицо по качеству);
  • функции, права и обязанности  лиц, уполномоченных на проведение контроля;
  • взаимодействие лиц, уполномоченных на проведение контроля, с врачебной комиссией, руководителями структурных подразделений;
  • сроки проведения контроля;
  • какие основания для проведения контроля;
  • мероприятия контроля;
  • оформление результатов контроля, их учет.

На кого возложить проведение внутреннего контроля?

Решение принимает руководитель медицинской организации в зависимости от вида медицинской организации, лицензированных видов медицинской помощи, условий и форм оказания медицинской помощи.  Решение зависит от того, какая численность сотрудников, какие виды медицинской помощи оказываются, в амбулаторных или стационарных условиях, имеются ли структурные подразделения.

Приказ предлагает три варианта:

1 вариант — поручить проведение внутреннего контроля одному из работников медицинской организации. Он будет иметь статус уполномоченного лица. Данный вариант подходит для небольших медицинских организаций. Функции внутреннего контроля можно возложить на заместителя руководителя по медицинской части или на одного из более опытных врачей. Специальное обучение не требуется.

2 вариант – создать службу по внутреннему контролю из работников медицинской организации. Приказ не устанавливают требования к структуре и составу службы. На мой взгляд, службу рекомендуется создавать в крупных многопрофильных медицинских организациях, на постоянной основе как структурное подразделение.

В службу могут входить врачи, медицинские сестры и работники медицинской организации без медицинского образования.

3 вариант  — создать комиссию из работников медицинской организации. В комиссию могут входить врачи, медицинские сестры и работники медицинской организации без медицинского образования (например, юрист). Требований к количеству членов комиссии приказ Минздрава России № 381н не устанавливает.

Можно ли возложить на врачебную комиссию функцию по внутреннему контролю?

В соответствии с пунктом 4.22. Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012 г. № 502н, по решению руководителя медицинской организации организация и проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности может быть возложена на врачебную комиссию.

Врачебная комиссии состоит из врачей, в составе врачебной комиссии должно быть не менее 5 врачей, включая главного врача, заместителя главного врача, секретаря комиссии и членов комиссии.

Заседание врачебной комиссии должно проводиться не реже 1 раза в неделю. Решение врачебной комиссии оформляется протоколом.

Чем отличается комиссия по внутреннему контролю от врачебной комиссии? 

Во-первых, составом. В состав комиссии по внутреннему контроля могут входить не только врачи, но и медсестры или юрисконсульт медицинской организации.

Во-вторых, периодичностью проведения проверок комиссией по внутреннему контролю. Комиссия по внутреннему контролю проводит проверки не реже 1 раза в квартал. Результат работы комиссии по внутреннему контролю оформляется отчетом.

В-третьих, приказ Минздрава России № 381н принят позже, чем приказ Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012 г. N 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации», и скорее всего приказ № 502 н пока не приведен в соответствие приказу № 381н.

С учетом различий между данными комиссиями, на мой взгляд, возложение на врачебную комиссию проведение внутреннего контроля будет неправильным.

Как проводится внутренний контроль?
Основным мероприятием внутреннего контроля является проверка. Проверка бывает плановой и внеплановой (целевой). Руководителем медицинской организации ежегодно должен утверждаться план проведения плановых проверок. Плановая проверка должна проводиться ежеквартально. Срок любой проверки не может превышать 10 рабочих дней.

Как составить план проверок?
Требования к плану проверки приказ Минздрава России № 381н не устанавливает.

Что проверять – определяется в плане проверки в соответствии с задачами внутреннего контроля.

Кто проверяет качество и безопасность медицинской деятельности?

Качество медицинской деятельности в больницах, поликлиниках, медицинских центрах и клиниках проверяется на трех уровнях:

на государственном уровне – Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор);

на ведомственном уровне – министерствами (департаментами) здравоохранения в отношении подведомственных медицинских организаций;

на локальном уровне – внутренний контроль качества медицинской деятельности собственными силами.

Региональные министерства здравоохранения (департаменты) проверять деятельность медицинских организаций частной формы собственности и качество оказываемой в них медицинской помощи не могут.

Установлена ли ответственность за непроведение контроля качества?

Соблюдение локального акта о контроле качества и безопасности медицинской деятельности является лицензионным требованием. За нарушение лицензионных требований медицинская организация может быть привлечена к административной ответственности в виде штрафа от ста тысяч до двухсот тысяч рублей или деятельность может быть приостановлена решением суда на срок до девяноста суток.

Являются ли обязательными методические рекомендации Росздравнадзора для внутреннего контроля качества?

Практические рекомендации для контроля качества в стоматологических медицинских организациях разработаны Национальным институтом качества Росздравнадзора и Ассоциацией частных стоматологических клиник и утверждены 31.01.2020.

Для клиник других профилей можно использовать практические рекомендации для контроля качества, разработанные для поликлиник в 2017  Центром мониторинга и клинико-экономической экспертизы Росздравнадзора.

Данные рекомендации необязательны для исполнения, имеют рекомендательный характер.

Безусловно, ими можно пользоваться при разработке локального акта о внутреннем контроле.

 Чек-листы. Нужны ли чек-листы для проведения внутреннего контроля?

Чек-лист – это примерный перечень контрольных вопросов, на которые нужно ответить во время проверки. Использование чек-листов во время плановых проверок в рамках внутреннего контроля необязательно, но допустимо. Чек-листы с перечнем контрольных вопросов разрабатываются клиникой. В качестве подсказок можно использовать чек-листы, утвержденные Росздравнадзором или Национальным институтом качества Росздравнадзора, но дозированно, не в полном объеме.

Использование чек-листа для оценки системы эпидемиологической безопасности в медицинской организации (поликлинике) в условиях пандемии COVID-19, разработанного Национальным институтом качества Росздравнадзора, также необязательно, но допустимо.

Руководствуясь данным чек-листом, во время проверки эпидемиологической безопасности можно проверить:

  • наличие оперативного плана проведения противоэпидемических мероприятий в случае выявления подозрительного на COVID-19;
  • наличие приказа о проведении обучения вопросам COVID-19 на портале НМО;
  • наличие приказа об усилении дезинфекционного режима в медорганизации;
  • наличие региональных нормативных документов по маршрутизации пациентов с подозрением на COVID-19;
  • активное выявление признаков ОРЗ среди персонала и пациентов;
  • применение СИЗ и наличие неснижаемого запаса СИЗ;
  • проведение дезинфекции и гигиены рук;
  • и выполнение др. требований.

 Ответственность за контроль качества

Ответственным за внутренний контроль является руководитель медицинской организации либо уполномоченный им заместитель руководителя. Ответственность за контроль качества медицинской деятельности на заместителя возлагается приказом.

Ответственному лицу сертификат по организации здравоохранения и общественному здоровью не нужен.

Как оформить результаты внутреннего контроля?

По результатам плановых и внеплановых проверок составляется отчет.  Форма отчета произвольная. В отчете должны отражаться выявленные нарушения и мероприятия по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности клиники и медицинских работников. Сводные отчеты также должны составляться 1 раз в полугодие, по итогам года.

Документы по организации внутреннего контроля

 Выполнение приказа № 381н кроме вышеназванных локальных актов требует принятия большого количества локальных нормативных актов (приказов, СОПов, должностных инструкций).

В частности,

  •  приказ по вопросам идентификации пациентов;
  • приказ об утверждении статистических данных;
  •  приказы по мониторингу безопасности медицинских изделий;
  • стандартные операционные процедуры по приемке, хранению, уничтожению лекарственных средств;
  • и др.

Все ранее принятые локальные акты о внутреннем контроле неактуальны и должны быть отменены или изменены с учетом новых требований Минздрава России.

Нужна помощь в разработке положения о внутреннем контроле?

Нужен пакет документов для внедрения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности?

Позвоните по номеру телефона: 8 927 668 08 10, пишите в WhatsApp.

Помогу профессионально разработать и внедрить систему внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с приказом Минздрава России № 381н от 07.06.2019.

Любовь Кривова, юрист по медицинскому праву, ООО «Медицина и право»

 

 

Понравилась статья? Сохрани в своей соцсети!

Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Наш сайт использует файлы cookies, чтобы улучшить работу и повысить эффективность сайта. Продолжая работу с сайтом, вы соглашаетесь с использованием нами cookies и политикой конфиденциальности.

Принять