Пациент просит выдать копию амбулаторной карты. Это его право, предусмотренное основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Неважно, с какой целью пациент запрашивает копию медицинской документации. Частые причины — пациент хочет узнать больше информации о своем здоровье или получить консультацию врача-специалиста в другой медицинской организации, необходимость получения страхового возмещения.
Если пациент не удовлетворен качеством и результатом медицинской помощи — то вероятнее всего, он потребует копию медицинской документации для предъявления претензии, жалобы в Росздравнадзор или прокуратуру, иска в суд.
Что делать, если пациент требует выдать копию медкарты или выписку из неё?
Как получить копию медкарты? Где найти форму заявления на выдачу копии амбулаторной карты?
Ответы на эти вопросы мы получим в приказе Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 789н «Об утверждении порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них».
Какие формы медицинской документации ведутся в медицинских организациях?
В зависимости от профиля, условий оказания медицинской помощи (амбулаторно, стационарно) медицинские работники ведут следующие основные формы медицинской документации:
✔ медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях;
✔ медицинская карта стационарного больного;
✔история развития новорожденного;
✔история развития ребенка;
✔медицинская карта ребенка;
✔ индивидуальная карта беременной и родильницы;
✔ история родов;
✔ медицинская карта стоматологического пациента;
✔ медицинская карта ортодонтического пациента;
✔ карта пациента гинекологического профиля (вкладыш в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях).
Формы этих документов унифицированы, утверждены Минздравом России, а ряд из них еще были утверждены Минздравом СССР в далеком в 1980 году и претерпели существенные изменения.
Внешний вид медкарт не рекомендуется украшать, как на изображении к этой статье.
В государственных медицинских организациях, как правило, медицинская документация ведется в форме электронных документов в МИС (медицинских информационных системах). ЭДО (электронные медицинские документы) подписываются УКЭП (усиленной квалифицированной электронной подписью) врача или другого медицинского работника, сформировавшего документ.
Большинство госучреждений здравоохранения перешли на электронный документооборот и отказались от ведения медицинской документации на бумажных носителях.
Частные компании и клиники в большинстве ведут медицинскую документацию на бумажных носителях. Однако приказ Минздрава России приказ Минздрава России от 7 сентября 2020 г. №947н «Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов» обязывает всех без исключения перейти к электронному документообороту.
Дублирование медицинской документации на бумажном носителе допускается по письменному заявлению пациента.
В какой форме оформляется запрос о выдачи копии медицинской документации или выписки?
Основанием для выдачи копии или выписки является надлежащим образом оформленный запрос. Запрос может поступить на бумажном носителе лично от заявителя или по почте либо в форме электронного документа.
Форма его свободная, но приказ Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 789н «Об утверждении порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них» определил требования к содержанию запроса.
«Запрос» — так называется письменное обращение о выдаче копии или выписки, не заявление, если буквально читать положения приказа.
В запросе нужно указать:
1) сведения о пациенте:
а) фамилия, имя, отчество (при наличии);
б) реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента;
в) адрес места жительства (места пребывания);
г) почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений и (в случае, если имеется) номер контактного телефона, адрес электронной почты (при наличии);
2) наименования медицинских документов (их копий) или выписок из них, отражающих состояние здоровья пациента, которые пациент либо его законный представитель намерен получить, и период, за который он намерен их получить;
3) сведения о способе получения пациентом запрашиваемых медицинских документов: лично, по почте или в личный кабинет на портале госуслуг.
4) дату подачи запроса.
Убедитесь, что запрос подписан заявителем. Без подписи запрос не имеет юридической силы.
Письменный запрос подписывается собственноручной подписью заявителя, электронный запрос подписывает УКЭП или простой электронной подписью.
Если пациент несовершеннолетний, запрос оформляется родителями или иными законными представителями. Под законным представителем понимается родитель несовершеннолетнего ребенка, усыновитель, опекун или попечитель. В случае обращения от имени пациента его законного представителя — в запросе также нужно указать сведения о законном представителе — фамилию, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента, адрес места жительства (места пребывания), почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений. Номер контактного телефона и адрес электронной почты указываются при их наличии.
Форма запроса на выдачу копии меддокументов.
Что делать, если допущены нарушения при оформлении запроса?
Приказ 789н определяет, что в случае несоответствия запроса установленным требованиям в срок, не превышающий 14 календарных дней со дня регистрации в медицинской организации запроса, необходимо уведомить об этом заявителя.
При этом не исключаю возможность выдачи запрашиваемых документов при несоответствии запроса установленным требованиям — данный вопрос должен решаться в каждом случае индивидуально. Решение вопроса может зависеть от содержания запроса и указания необходимых и достаточных сведений заявителем о себе.
В какой срок рассматривается запрос о выдачи копии медицинской документации или выписки?
Срок рассмотрения такого запроса аналогичен сроку рассмотрения обращений граждан, установленному Федеральным законом от 2 мая 2006 г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» — месяц со дня регистрации письменного запроса.
Данный срок начинает исчисляться со дня регистрации надлежаще оформленного письменного запроса.
Имеют ли право родственники пациента обращаться с запросом о выдаче копии медицинской документации или выписки?
Запросить копию медицинской документации или выписку из нее имеет право супруг (супруга), близкие родственники пациента либо иные лица, указанные пациентом или его законным представителем в письменном согласии на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, например, семейный адвокат.
Круг лиц, имеющих право потребовать копию медицинской документации или выписку из нее, может быть указан пациентом также в информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство.
К близким родственникам пациента в целях реализации данного права относятся: дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушки, бабушки.
Пациент может запретить некоторым представителям из числа близких родственников выдавать копию медицинской документации или выписку из нее.
Чтобы пациент имел возможность распорядиться данными, составляющими врачебную тайну, рекомендую дополнить формы согласий на медицинское вмешательство новым абзацем о лицах, которым пациент разрешает выдавать копию медицинской документации или выписки по запросу. Или предложить отдельную форму для оформления согласия на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну.
Как заверяются копии или выписки из медицинских документов?
Копии медицинских документов копируются с оригинала, прошиваются, нумеруются и заверяются на последней странице отметкой «Копия верна» и подписью ответственного медицинского работника с указанием его Ф.И.О. и даты выдачи копии, а также печатью (при наличии).
Выписка из медицинских документов на бумажном носителе оформляется в произвольной форме с проставлением штампа медицинской организации или на бланке медицинской организации, подписывается врачом (фельдшером, акушеркой), заверяется печатью медицинской организации (при наличии).
В оттиске печати должно идентифицироваться полное наименование медицинской организации согласно уставу.
Если в медицинской организации ведется электронная медицинская карта (история болезни) электронные медицинские документы и выписки из них распечатываются на бумажном носителе и также заверяются.
Как заказать копию или выписку из медицинской документации?
1) Подготовить запрос и направить его по почте или отнести лично в приемную либо на ресепшн администратору.
2) Либо подать запрос в электронной форме, подписав УКЭП или простой электронной подписью, если имеется техническая возможность подачи такого заявления и электронная подпись.
Алгоритм действия для администратора клиники или секретаря приемной руководителя в ситуации, когда пациент просит копию медкарты:
✔ Убедиться, что пациент оформил письменный запрос.
✔ При отсутствии — оформить его.
✔ Предложить образец оформления запроса.
✔ Расписаться в получении запроса.
✔ Объяснить пациенту, что срок рассмотрения запроса по закону – месяц, однако клиника выдаст раньше.
✔ После получения запроса, провести самостоятельно его регистрацию во входящих документах или передать уполномоченному сотруднику, который проведет регистрацию и возьмет на контроль исполнение запроса.
Можно ли локальными актами определить иной порядок выдачи копии медицинской документации (выписки)?
Например, установить запрет на выдачу копий? Разрешить лишь выдачу выписок или выписных эпикризов?
Нельзя. Локальные акты, ущемляющие права пациента по сравнению с правами, установленными Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Приказом Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 789н «Об утверждении порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них», будут нарушать права граждан в сфере охраны здоровья.
Отказ в выдаче запрашиваемой документации незаконен и может быть обжалован в органы прокуратуры, Росздравнадзор.
В случаях, когда медицинские документы не сохранены по разным причинам, в ответе на запрос следует объяснить причины отсутствия запрашиваемых документов. Медицинская организация должна принимать необходимые меры для обеспечения сохранности медицинских документов.
Любовь Кривова
Подписывайтесь на Телеграм-канал: Медицинский юрист Любовь Кривова
Вступайте в группу ВКОНТАКТЕ Медицинский юрист Любовь Кривова
Благодарю Вас, Любовь! Многое прояснилось. Ещё бы ссылки на законы вставить в ответы. А то, наверняка, есть инструкции по делопроизводству о выдаче мёд документов пациентам, но Вы просто высказали своё мнение, что медкарту нумеруется, прошивается и заверяется. Главный врач может и не поверить и привести показ Минздрава, где из этого только заверение есть и то только последнего листа.
Елена, действительно в приказе минздрава № 789н говорится о том, что копии медицинской документации заверяются на последней странице отметкой «Копия верна». Если обратимся к инструкции по делопроизводству, например, в госорганизациях, утвержденной приказом Росархива от 11 апреля 2018 г. № 44, на копиях многостраничных документов отметка о заверении копии проставляется на каждом листе документа или на последнем листе прошитого или скрепленного иным образом документа.