Эту публикацию я хочу посвятить теме внутреннего контроля. Одному из часто обсуждаемых в профессиональной среде вопросу. Врачебной комиссии или комиссии по внутреннему контролю — кому делегировать проведение внутреннего контроля?
Приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 785н четко и недвусмысленно устанавливает, что внутренний контроль в клинике проводит комиссия (служба) по внутреннему контролю и (или) уполномоченное лицо.
На мой взгляд, решение вопроса, кому делегировать проведение внутреннего контроля — комиссии по внутреннему контролю и (или) уполномоченному лицу и (или) службе по внутреннему контролю, принимает руководитель медицинской организации с учетом имеющихся ресурсов, мощности.
Приказ устанавливает единственный критерий для принятия такого решения — вид медицинской организации.
Маловероятно, что в данном случае речь идет о видах медицинских организаций, включенных в номенклатуру медицинских организаций. Такой подход был бы узким, так как в номенклатуру включены медицинские организации по виду медицинской деятельности и по территориальному признаку (для медицинских организаций государственной системы здравоохранения).
По опыту могу сказать, что для небольшой клиники достаточно назначить уполномоченное лицо. Если клиника крупная и располагает достаточным количеством штата, то целесообразно создание комиссии по внутреннему контролю или службы по внутреннему контрою либо применение смешанного варианта — создание комиссии (службы) и назначение уполномоченного лица.
Комиссия по внутреннему контролю – это коллегиальный постоянно действующий орган. Это не врачебная комиссия. Члены комиссии выполняют функции по внутреннему контролю без освобождения от основной работы, дополнительно к своим должностным обязанностям.
Уполномоченное лицо по качеству и безопасности медицинской деятельности – это работник медицинской организации, который либо назначается на должность уполномоченного лица на постоянной основе, либо дополнительно к своим основным обязанностям проводит внутренний контроль.
Поручая проведение внутреннего контроля уполномоченному лицу или комиссии по внутреннему контролю, не забудьте про оплату труда за проведение внутреннего контроля и правильное оформление кадровых документов. Фактически речь идет об увеличении объема работы, требующей доплаты.
Служба по внутреннему контролю – это структурное подразделение, созданное для проведения внутреннего контроля, со штатными единицами и оплатой труда.
Частный случай, что делать, если сотрудник, назначенный уполномоченным лицом, ушел в длительный отпуск, например, по уходу за ребенком. В этом случае подбирается другая кандидатура, которая назначается уполномоченным лицом.
Аналогичная ситуация, когда уходит в длительный отпуск член комиссии по внутреннему контролю или сотрудник службы по внутреннему контролю.
Врачебная комиссия
Деятельность врачебной комиссии регулируется приказом Минздрава России от 5 мая 2012 г. № 502н.
Данным приказом определены требования к составу, функциям, порядку работы врачебной комиссии.
Врачебная комиссия также участвует в процессе контроля, например, оценивает качество, обоснованность и эффективность лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначение лекарственных препаратов, оценивает соблюдение в медицинской организации установленного порядка ведения медицинской документации, разрабатывает мероприятия по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов.
Приказ Минздрава России № 502н позволяет возложить функцию по организации и проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (по решению руководителя медицинской организации) на врачебную комиссию. Насколько это оправданно? Затрудняюсь ответить. Ведомственные нормативные акты о требованиях к организации и проведению внутреннего контроля были приняты гораздо позже — в 2019, а затем в 2020 годах, поэтому есть вероятность, что приказ № 502 н требует изменений и приведения в соответствие приказу № 785н.
❗️Однако это не освобождает от обязанности создания комиссии (службы) по внутреннему контролю и (или) назначения уполномоченного лица. Это важно знать и помнить!
Некоторые более крупные и средние клиники, в которых есть реально работающая врачебная комиссия, к внутреннему контролю привлекают врачебные комиссии. Например, к проведению проверок в части анализа случаев оказанной медицинской помощи.
Для этого нужно правильно разработать локальные акты по внутреннему контролю.
Что еще важно?
Важно, чтобы орган, уполномоченный на проведение внутреннего контроля (комиссия или служба или уполномоченное лицо) взаимодействовали между собой в рамках организации и проведения внутреннего контроля.
В целях организации взаимодействия комиссии (службы) или уполномоченного лица с врачебной комиссией:
— председатель или заместитель председателя врачебной комиссии может быть назначен уполномоченным лицом;
— комиссия (служба) или уполномоченное лицо предоставляют результаты внеплановой проверки по жалобе пациента на заседание врачебной комиссии для рассмотрения обращений (жалоб) по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи граждан в медицинской организации;
— комиссия (служба) или уполномоченное лицо предоставляют результаты проведения мероприятий по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности на заседание врачебной комиссии для разработки мероприятий по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов, выработки мероприятий по устранению нарушений в деятельности медицинской организации и медицинских работников.
Врачебная комиссия по результатам работы может инициировать проведение комиссией (службой) или уполномоченным лицом внеплановых (целевых) проверок.
Врачебная комиссия и комиссия (служба) или уполномоченное лицо вправе совместно разработать корректирующие меры по результатам проведения мероприятий по внутреннему контролю.
Для организации взаимодействия внесите необходимые положения в локальные акты по внутреннему контролю, в приказ о врачебной комиссии.
Еще один востребованный случай коллаборации врачебной комиссии и комиссии по внутреннему контролю – это жалоба пациента.
Жалоба пациента по вопросам качества и доступности медицинской помощи, а также по иным вопросам осуществления медицинской деятельности, содержащих информацию об угрозе причинения и (или) причинении вреда жизни и здоровью – основание для внеплановой (целевой) проверки в рамках внутреннего контроля.
И действительно, практика Росздравнадзора показывает, что результаты внеплановой (целевой) проверки (при наличии) запрашиваются им при рассмотрении жалоб граждан на качество медицинской помощи.
Ключевое слово в их запросе – при наличии. И если клиника не сможет предоставить результаты внеплановой (целевой) проверки, надо задуматься, почему? Пациент не обращался с претензией или жалобой в клинику? Или медицинский персонал не проинформировал о возникшем конфликте с пациентом. Так или иначе, отсутствие результатов внутреннего контроля может быть квалифицировано нарушением лицензионных требований.
Внеплановая целевая проверка должна проводиться тем уполномоченным органом или лицом, на которого локальными актами возложены полномочия по проведению внутреннего контроля. Таковыми являются в зависимости от условий локальных актов комиссия (служба) по внутреннему контролю или уполномоченное лицо либо комиссия (служба) по внутреннему контролю и уполномоченное лицо (при смешанной модели).
Внеплановая целевая проверка может не ограничиваться оценкой случая оказанной медицинской помощи. В зависимости от основания жалобы в ходе внеплановой целевой проверки могут быть оценены и показатели, установленные п. 17 Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Какое взаимодействие возможно между врачебной комиссией и комиссией по внутреннему контролю по жалобе пациента?
Это передача результатов внеплановой (целевой) проверки на заседание врачебной комиссии, на котором будет рассмотрена жалоба пациента на качества медицинской помощи. Или привлечение к внеплановой целевой проверке врачебной комиссии. Форма взаимодействия будет зависеть от целей и предмета внеплановой (целевой) проверки.
Многие задаются вопросом, необходимо ли повторное рассмотрение жалобы на заседании врачебной комиссии, если была проведена внеплановая целевая проверка, и наоборот, если жалоба рассмотрена врачебной комиссией, нужно ли проводить внеплановую целевую проверку?
Имеется ли здесь дублирование функции?
Проведение внеплановой (целевой) проверки – это обязанность, предусмотренная приказом № 785н, а рассмотрение обращений (жалоб) по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи – это функция врачебной комиссия или ее подкомиссии.
Какие задачи стоят перед врачебной комиссией (подкомиссией) при рассмотрении жалобы пациент? Исходя из ст. 48 Федерального закона № 323-ФЗ:
— принятие решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации (как лечить пациента?)
— оценка качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов.
Какие задачи стоят перед внутренним контролем?
Исходя из приказа № 785н:
— оценка качества и безопасности медицинской деятельности медицинской организации, ее структурных подразделений путем проведения целевых (внеплановых) проверок.
Целевая (внеплановая) проверка проводится посредством анализа случая оказанной медицинской помощи и оценки показателей.
Какие критерии используются для анализа случаев оказания медицинской помощи? Критерии, установленные приказом Минздрава России № 203н, и клиническими рекомендациями. Любые клинические рекомендации содержат критерии оценки качества медицинской помощи.
В ходе анализа случая оказанной медицинской помощи в рамках внутреннего контроля необходимо ценить характер, частоту и причины возможных нарушений при оказании медицинской помощи пациенту:
— приведших к ухудшению состояния здоровья пациента, создавшего риск прогрессирования имеющегося заболевания,
— создавших риск возникновения нового заболевания,
— приведших к инвалидизации, к летальному исходу,
— приведших к неэффективному использованию ресурсов медицинской организации,
— приведших неудовлетворенности пациента медицинской помощью.
Итак, задачи внутреннего контроля по жалобе пациента шире, чем задачи врачебной комиссии. Дублирование возможно в части оценки качества медицинской помощи, оказанной пациенту. Но в задачах, которые стоят перед врачебной комиссией и комиссией по внутреннему контролю в связи с работой по жалобе пациента, дублирования нет.
Любовь Кривова
Подписывайтесь на Телеграм-канал: Медицинский юрист Любовь Кривова
Вступайте в группу ВКОНТАКТЕ Медицинский юрист Любовь Кривова